开讲

近日，北京大学人民医院原院长、北京大学关节病研究所原所长吕厚山教授为该院住院医师做了一场题为《在实践中学习、积累、进步》的讲座。

他从青年医师的需求和培养目标出发，结合自己的成长经历，和大家分享了把自己锤炼为一名医、教、研全面发展的好医生的心得。

本期，我们将吕厚山教授讲座的精彩内容分享给读者。

本期嘉宾 吕厚山：北京大学人民医院原院长、北京大学关节病研究所原所长

珍惜每一次“挨骂”

1970年，我从北京医学院医疗系毕业后，进入人民医院工作。医院有很多大专家，我们都尊称他们为老师。老师们特别有耐心，对学生也特别好，我从恩师冯传汉教授、赵钟岳教授身上学到了很多东西。

在那个特殊的年代，我当了8年住院总医师。这8年，我体会最深的一点就是累。我曾在一个星期的夜里被叫去医院7次，有的时候一晚上被叫2次，觉完全睡不够，是个“特困生”，忙起来还不能按时吃饭，有时手忙脚乱地还要挨批评。

“故天将降大任于是人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性，曾益其所不能。”我想把这句话送给和我当年一样辛苦的年轻医生。住院总医师的经历对我来说特别宝贵，逼着我接受磨炼，不断学习。

不是所有的人都敢“骂”你，不想让你进步的人不会“骂”你。等你熬成了“前辈”“上级”，恐怕就没有多少这样被“骂”的机会了。大家给你提意见也是拐着弯、绕着圈，不疼不痒地说两句。所以，大家要珍惜每一次“挨骂”，从中思考、总结、学习。“挨骂”往往能让人印象深刻，甚至终生难忘。我们应该在实践中不断学习、积累、进步。

大胆请教，老师就在身边

记得有一次，一个妇女带着一个十几岁的小男孩来急诊。男孩的皮肤有时候会鼓包，妇女现场拿针一挑，挑出一只小白虫。我当时惊呆了，这种病我没见过，不知道该怎么办。我赶紧找个青霉素小瓶放点酒精，把虫子放进去，拿去内科求助。著名的寄生虫病专家钟慧澜教授的得意弟子——贺良印教授一看，马上把我带去他的办公室。翻了厚厚的一摞资料后，他告诉我，孩子身上的虫子可能是皮下蝇，也可能是孟氏裂头蚴，让我问问孩子是不是放羊，或是否曾把青蛙放到眼睛旁。我一问，这家人确实在昌平放羊。

贺教授告诉我，小孩放羊时可能睡着了，皮下蝇嗅着他身上的羊膻味，在他皮肤腋窝处产卵，卵孵化成幼虫，幼虫长大破皮而出，咬穿皮肤掉在地上变成蛹。贺教授教我这病怎么治，后来，孩子痊愈了。

皮肤科用药是非常复杂的，我曾跟着胡传揆教授在皮研所学习，忍不住请教胡老师：皮肤科药剂这么多，到底怎么用呢？胡老师告诉我，皮损就这么几种：红斑、丘疹、水泡、渗出、糜烂、结痂、肥厚……不同的阶段用不同的药。对红斑、丘疹、水泡、渗出，就用酊剂，对肥厚就用油膏……书上没有这么总结，但实际上正如老师所说。我记住了，受益终身。

除了那些教授是我们的老师，护士也是我们的老师。一天晚上，我接诊了一位急性电光性眼炎患者，患者眼睛又疼又红，流泪而且难以睁开。我不知道如何处理，就去请教当时的急诊护士长凌爱珍。凌护士长告诉我，这种病很常见，让我去药房领三种药，配好后，按她说的方法给患者用上。我照做，患者的眼睛果然得以恢复。

勇于突破，才能实现创新

患者不仅是我们的服务对象，也是我们的老师。认真观察分析病情，不仅能保障医疗安全，还可能找到创新的起点。

20世纪80年代，国内仍然有不少屈膝畸形大于60度的患者没能接受全膝关节置换术。我请教赵钟岳教授后得知，目前，国内适用的假体只有一种，是国外已经淘汰的，也没有配套的手术器械，患者手术的效果不太好。国内外均有阐述这个问题的学术论文发表，公认屈膝畸形大于60度是全膝关节置换术的手术禁忌证。

当时我从国外学习回来不久，国际上认为类风湿患者是可以接受全膝关节置换术的，且患者植入假体使用年限也不止10年。于是，我找来那篇论文，发现论文及引用的国外文献里确实提到，屈膝畸形超过60度是手术的禁忌证。我国这类患者不少，其中很多类风湿的患者都是60度以上的屈膝畸形，我们应该怎么帮助这些患者？

1989年6月18日，我为一位膝关节高度屈曲挛缩110度、且有严重骨质疏松的患者完成了全膝关节置换术。术中发现，置换完关节后，患者仍残留有30度屈膝。按照书上要求，患者术后膝关节应该完成伸直，于是我为患者完全压直，并用石膏固定。术后第二天一早，我去看患者，发现患者的脚是凉的，感觉消失，出现双下肢循环危象及一侧腓总神经麻痹，且小腿出现张力性水疱。经过一系列后续治疗，患者康复得还不错。我总结这例手术情况，并对手术技术进行了改进。对于高度屈膝畸形患者，术后应采用牵引的方式慢慢帮患者伸直膝关节，这样就会避免神经、血管损伤。

此后，我又做了4台类似的手术，每次手术后，我都向冯传汉教授汇报情况。冯教授告诉我，打破禁忌，不能轻易下结论，应该再观察，再积累。按照冯教授的要求，7年时间里，我累计成功为23名屈膝畸形超过60度的患者实施了手术，积累了丰富的经验后，才发表论文阐述自己的观点：屈膝超过60度并非全膝关节置换术的禁忌证。此后，我向全国同行推广了这类手术。

先进设备代替不了基本功

早前，曾有一名65岁的女性患者在接受全膝关节置换术后，患侧腿仍然很疼。我再次仔细检查发现，患者有较重的椎间盘突出，这才是导致患者术后患肢仍然疼痛的原因。年轻医生一定要重视给患者查体，这项最简单、最基础的工作往往容易被忽视。

永远不要忘记锤炼自己的基本功，再先进的仪器、设备、化验都代替不了基本功。一定要仔细为患者查体，认真写病历，绝不能把上一个患者的病历复制在下一个患者的病历上。即使没有核磁之类的先进设备，医生也要能为患者作出诊断。

基于上面这类病例，我摸索了全膝关节置换术的术前封闭评估法，对于腰膝均有问题的患者，要搞清楚引起疼痛的主要原因。将10毫升1%的利多卡因注射在患者膝关节腔内，若疼痛症状明显减轻或消失，患者接受膝关节置换术的效果就比较好，若疼痛症状仍然存在，患者就以腰椎病变为主。

临床问题常是科研的起点

我发现，一些患者接受人工关节置换术后发生了静脉血栓栓塞症（VTE），于是与研究生一起开展了研究。结果显示，髋关节置换术后VTE的发生率为40%，而膝关节置换术后VTE的发生率为53.8%。我们据此发表了论文，这篇论文被引用达130多次。

从1998年开始，北京大学人民医院关节病诊疗研究中心在围手术期常规使用抗凝药10天左右，用于预防VTE的发生，取得了较好的效果。

医生要善于在临床工作中发现问题，这些问题常常是科研工作的起点。医生在工作中多问几个为什么，就会找到科研的方向，科研工作要服务于临床。

把总结积累作为习惯

患者的理解与支持给了我们克服困难的力量，我们要坚持长期随访，验证手术的效果，不断总结，取得进步。

强直性关节炎是关节的慢性进行性炎症，侵及关节、关节突、附近韧带和躯干的大关节，这类问题在发展中国家比较常见。

我曾经为一位有严重骨性强直的患者做了手术，并坚持随访。患者术后15年结婚，婚后2年生育，至今，术后已经26年。坚持随访才能验证手术的最终效果。1993年，我去韩国首尔参加一个重要的学术会议，分享了自己关于骨性强直的治疗经验，得到了国际专家的认可。

伸直位强直或僵直本不是当时开展全膝关节置换术的确切指征。但是，一位左膝伸直性强直的女性患者找到我，请求我给她做手术，因为她坐飞机必须挑过道左边的位置，那条病腿得伸在过道内，经常绊到别人；上公共卫生间的时候也很费劲，不能关门，那条病腿得伸到门外去，没有隐私。在患者的坚持和信任下，我为她做了手术，术后恢复得不错。

后来，我对自己多年的临床经验进行总结，以“人工全膝关节置换术治疗膝关节伸直位强直畸形”为题发表了论文。

我有一个笔记本，记录着自己管理的所有患者的基本情况，包括姓名、年龄、性别、住院日期、X线片情况、术种、体重指数、家庭住址、电话等信息。这个本子是我的宝贵财富。2001年6月，我发表了一篇名为《中国人工关节置换登记制度势在必行》的文章，号召学术界共享信息，推动术后随访工作更规范地进行，也有利于总结经验和吸取教训，向国际同行学习，提高我们的学术水平。

希望每个年轻医生都能练好自己的基本功，在实践中不断学习、积累、进步，逐步成长为能看好病的好医生。

文：北京大学人民医院原院长、北京大学关节病研究所原所长 吕厚山

整理：张昊华

编辑：张昊华 李诗尧

校对：马杨

审核：徐秉楠 陈飞